Ansvarsförsäkring – Byggherreansvar Frågeblankett Frågeblankett Försäkringstagare Organisationsnummer Postadress Kontaktperson Kontaktpersonens telefonnummer Kontaktpersonens E-postadress Försäkringstagaren tecknar och betalar försäkringen. Försäkringstagaren är... Fastighetsägare Byggherre Totalentreprenör Generalentreprenör Sidoentreprenör Underentreprenör Entreprenadform Totalentreprenad Generalentreprenad Delad entreprenad Byggherre Företag/Namn Person-/Organisationsnummer Postadress Kontaktperson Kontaktpersonens telefonnummer Kontaktpersonen E-postadress Objekt Kommun Fastighetsbeteckning Postadress Objektsbeskrivning Bostadshus Industri Anläggning Annat Annat Arbetets art Ny byggnad ROT Rivning Entreprenad Entreprenadtid hela projektet - Start Entreprenadtid hela projektet - Slut Entreprenadtid mark- och grundläggning - Start Entreprenadtid mark- och grundläggning - Slut Garantitid hela projektet Entreprenadsumma hela projektet (kkr) Angiven grundläggningskostnad (inkl material) för sprängnings-, schaktningsoch pålningsarbeten samt övriga grundläggningsarbeten upp till ca 20 cm under lägsta källarnivå. Kostnaden för förstärkningsarbeten på angränsande byggnaders grundkonstruktion ska medräknas. Försäkringsbelopp Försäkringsbelopp (om föreskrivet i handlingarna) Mark- och grundläggning Har geoteknisk undersökning utförts? Ja Nej Vem har utfört undersökningen? Grundförhållanden Berg Morän, grus eller liknande Lera, silt eller liknande Avstånd till närmaste byggnad/objekt som ej tillhör byggherre/fastighetsägare Belägenhet Innerstad Villaområde/Industriområde/fristående bostadshus Råmark, ensligt beläget Typ av närliggande byggnader/objekt Objekt med känslig grundläggning Äldre hus med stengrund/källare Moderna byggnader Ska schaktning/rivningsarbete utföras? Ja Nej Beräknad kostnad för schaktning/rivningsarbete, kronor Ska grundvattennivån ändras? Ja Nej Ska spontning ske intill grannfastighet? Ja Nej Beräknad kostnad för spontning, kronor Hur mycket? (kvm) Nivå UK-spont Sponttyp Ska pålning utföras? Ja Nej Beräknad kostnad för pålning, kronor Ska sprängning utföras? Ja Nej Beräknad kostnad för sprängning, kronor Till vilket djup? (meter) Volym Avstånd till närmaste granne? (meter) Ska vibrationsalstrande packning ske? Ja Nej Metod Yta (kvm) Ska grannfastigheter grundförstärkas eller åtgärdas på annat sätt? Ja Nej Metod Omfattning Ska för- och efterbesiktning av grannfastigheter utföras? Ja Nej Inom hur stort avstånd från byggarbetsplatsen ska grannfastigheter för- och efterbesiktas? (meter) Handlingar Bifogade handlingar utgör underlag för riskbedömning och premieberäkning. Du kan bifoga eget material som kan ha betydelse för beskrivningen av arbetet. Handlingar Situationsplan (klargör ägarförhållanden, dvs vad som tillhör byggherrre och vad som tillhör tredje man) Geoteknisk utredning Riskanalys AF-del Övrigt Övrigt Bilagor Tillåtna filtyper: .jpg, .jpeg, .gif, .png, .svg, .doc, .docx, .pdf, .xls, .xlsx Kontaktperson Kontaktperson på LF Välj Pernilla Andersson Petter Björling Marianne Eriksson Albin Johansson Sandra Johansson Sandra Bernhard Louise Lindahl Mårten Silvhorn Joakim Skogsberg Karin Sunnliden Annan Intygande Detta formulär har besvarats av nedan namngiven firmatecknare eller annan behörig, som intygar att innehållet är sant och att inga väsentliga uppgifter har förvrängts eller undanhållits. Uppgiftslämnare - namn Uppgiftslämnare - Befattning Uppgiftslämnare - Telefon Uppgiftslämnare - Epost Skicka Försök igen Din ansökan har blivit avbruten och dina uppgifter är inte sparade.
