Om ansökan sker via försäkringsförmedlare*

Försäkringsförmedlare namn

Försäkringsförmedlare bolag *Lämnas annars blankt

Försäkringsförmedlare e-post

Beställare (försäkringstagare)

Namn på företaget

Organisationsnummer

Adress

Postadress

Namn på kontaktperson

Mobiltelefon

E-post Bekräftelsemejl skickas till angiven e-post. Försäkringsförmedlare kan därför ange egen e-post.

Offertförfrågan eller beställning Offertförfrågan Beställning

Entreprenör (försäkrad)

Namn på företaget

Organisationsnummer

Adress

Postadress

Uppgifter från entreprenadkontrakt

Kontraktet avser

Avtals-/projektnummer

Avtalstyp

Kontraktsdatum

Kontraktssumma exkl. moms

Uppgift om sökt försäkring

Försäkringsbelopp

Önskas att försäkringsbeloppet skrivs upp över tid? Ja Nej

Försäkringens startdatum

Försäkringens slutdatum

Övriga uppgifter

Har du en försäkringsmäklare? Ja Nej

Har du en kontaktperson på Länsförsäkringar? Ja Nej

Bifoga en kopia av entreprenadkontraktet

Här bifogar du en kopia av entreprenadkontraktet så att vi ska kunna hantera ditt ärende snabbast möjligt.

Bifoga övriga bilagor

Övrig information

Vi kommer inhämta en kreditupplysning i samband med att ansökan behandlas.