| Registreringsnummer |
|
| Registreringsnummer |
|
| Skadedatum |
|
| Skadedatum |
|
| Vad har du råkat ut för? |
|
| Vad har du råkat ut för? |
|
| Rutan gick sönder genom |
|
| Rutan gick sönder genom |
|
|
|
|
|
| Är fordonet registrerat på ett företag som redovisar moms? |
|
| Är fordonet registrerat på ett företag som redovisar moms? |
|
| Skadan inträffade när: |
|
| Skadan inträffade när: |
|
| Mätarställning (anges i mil) |
|
| Mätarställning (anges i mil) |
|
| Var fanns fordonet när felet upptäcktes? |
|
| Var fanns fordonet när felet upptäcktes? |
|
| Beskriv med egna ord vad som hände och vad som är skadat |
|
| Beskriv med egna ord vad som hände och vad som är skadat |
|
| Beskriv med egna ord vad som hände |
|
| Beskriv med egna ord vad som hände |
|
| Var någonstans hände det? |
|
| Var någonstans hände det? |
|
| Mellan vilka tider var fordonet parkerat? |
|
| Mellan vilka tider var fordonet parkerat? |
|
| Vem parkerade fordonet? |
|
| Vem parkerade fordonet? |
|
| Vilken tid hände det? |
|
| Vilken tid hände det? |
|
| Vem körde ditt fordon? |
|
| Vem körde ditt fordon? |
|
| Förarens namn |
|
| Förarens namn |
|
| Förarens personnummer |
|
| Förarens personnummer |
|
| Vem upptäckte skadan? |
|
| Vem upptäckte skadan? |
|
| Namn och telefonnummer |
|
| Namn och telefonnummer |
|
| Antal personer i ditt fordon? (Inklusive förare) |
|
| Antal personer i ditt fordon? (Inklusive förare) |
|
| Om det finns någon annan som kan berätta hur olyckan gick till, skriv kontaktuppgifter här |
|
| Om det finns någon annan som kan berätta hur olyckan gick till, skriv kontaktuppgifter här |
|
| Uppkom materiella skador på annat föremål än fordon? |
|
| Uppkom materiella skador på annat föremål än fordon? |
|
| Beskriv vad som skadats |
|
| Beskriv vad som skadats |
|
| Vet du vem som skadade ditt fordon? |
|
| Vet du vem som skadade ditt fordon? |
|
| Skadades någon i ditt fordon? |
|
| Skadades någon i ditt fordon? |
|
| Vem skadades och beskriv skadorna |
|
| Vem skadades och beskriv skadorna |
|
| Var det någon annan trafikant inblandad? |
|
| Var det någon annan trafikant inblandad? |
|
|
|
|
|
| Registreringsnummer |
|
| Registreringsnummer |
|
| Om det finns andra uppgifter om motparten, skriv dom här |
|
| Om det finns andra uppgifter om motparten, skriv dom här |
|
| Finns en till motpart? |
|
| Finns en till motpart? |
|
|
|
|
|
| Registreringsnummer |
|
| Registreringsnummer |
|
| Om det finns andra uppgifter om motparten, skriv dom här |
|
| Om det finns andra uppgifter om motparten, skriv dom här |
|
| Om någon annan var med när fordonet parkerades eller när skadan upptäcktes, skriv kontaktuppgifter här |
|
| Om någon annan var med när fordonet parkerades eller när skadan upptäcktes, skriv kontaktuppgifter här |
|
| Är fordonet körbart? |
|
| Är fordonet körbart? |
|
| Har du anlitat bärgare eller kommer du att göra det? |
|
| Har du anlitat bärgare eller kommer du att göra det? |
|
| Är fordonet på verkstad nu? |
|
| Är fordonet på verkstad nu? |
|
| Vilken verkstad? |
|
| Vilken verkstad? |
|
| Var polisen på plats? |
|
| Var polisen på plats? |
|
| Tog polisen ett utandningsprov på föraren? |
|
| Tog polisen ett utandningsprov på föraren? |
|
| Gav utandningsprovet utslag? |
|
| Gav utandningsprovet utslag? |
|
| Vem upptäckte inbrottet eller stölden? |
|
| Vem upptäckte inbrottet eller stölden? |
|
| Namn och telefonnummer |
|
| Namn och telefonnummer |
|
| Vad har hänt? |
|
| Vad har hänt? |
|
| Beskriv hur du upptäckte stölden |
|
| Beskriv hur du upptäckte stölden |
|
| Beskriv hur du upptäckte inbrottet |
|
| Beskriv hur du upptäckte inbrottet |
|
| När parkerades fordonet? |
|
| När parkerades fordonet? |
|
| Var någonstans stod fordonet parkerat? |
|
| Var någonstans stod fordonet parkerat? |
|
| Är fordonet upphittat? |
|
| Är fordonet upphittat? |
|
| Beskriv skadorna på fordonet och om något har stulits |
|
| Beskriv skadorna på fordonet och om något har stulits |
|
| Är fordonet körbart? |
|
| Är fordonet körbart? |
|
| Har du anlitat bärgare eller kommer du att göra det? |
|
| Har du anlitat bärgare eller kommer du att göra det? |
|
| Är fordonet på verkstad nu? |
|
| Är fordonet på verkstad nu? |
|
| Vilken verkstad? |
|
| Vilken verkstad? |
|
| Var fordonet låst? |
|
| Var fordonet låst? |
|
| Beskriv vad som har stulits |
|
| Beskriv vad som har stulits |
|
| Har du polisanmält händelsen? |
|
| Har du polisanmält händelsen? |
|
|
|
|
|
| Polisens diarienummer |
|
| Polisens diarienummer |
|
|
|
|
|
| Beskriv skadorna på ditt fordon |
|
| Beskriv skadorna på ditt fordon |
|
|
|
|
|
| Namn |
|
| Namn |
|
| Telefonnummer |
|
| Telefonnummer |
|
| E-post |
|
| E-post |
|
| Bekräfta e-post |
|
| Bekräfta e-post |
|
| När inträffade det? |
|
| När inträffade det? |
|
| Vilken ruta är skadad? |
|
| Vilken ruta är skadad? |
|
| Beskriv vad som hänt |
|
| Beskriv vad som hänt |
|
|
|
|
|
| Namn |
|
| Namn |
|
| Telefonnummer |
|
| Telefonnummer |
|
| E-post |
|
| E-post |
|
| Bekräfta e-post |
|
| Bekräfta e-post |
|
